Клиническая картина

Наиболее характерные клинические проявления хронического бронхита — кашель, выделение мокроты и одышка.

Кашель

В начале заболевания кашель не очень беспокоит больного; обычно он возникает в утренние часы сразу же или вскоре после пробуждения больного и сопровождается легким отделением мокроты. Характерный кашель с мокротой по утрам обусловлен суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночные часы.

Немаловажную роль в отделении мокроты после пробуждения больного играют активные физические движения, естественные для бодрствующего человека, сопровождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатической нервной системы и адекватной бронходилатацией.

Мы наблюдали больного хроническим бронхитом, страдающего слепотой, пробуждение у которого практически не сопровождалось физической активностью. Кашель и выделение мокроты у этого больного появлялись только во второй половине дня.

Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые сухие летние дни может полностью прекращаться. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения заболевания, а в периоды ремиссии может многие годы полностью отсутствовать.

В дальнейшем кашель, постепенно усиливаясь, беспокоит больных в течение всего дня и ночью. Появление кашля в положении лежа может быть обусловлено поступлением мокроты из мелких бронхов, а также рефлекторным действием холодного постельного белья [Crofton J., Douglas А., 1974].

Кашель, сопровождающийся выделением мокроты, свидетельствует о мукоцилиарной недостаточности и является важным защитным механизмом очищения бронхов от избытка секрета.

Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпорах). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют («немая» зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой в далеко зашедшей стадии.

При активном воспалении чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов повышается и обострение бронхита сопровождается, как правило, усилением кашля, который становится надсадным, лающим, мучительным и нередко приступообразным.

Приступы кашля могут провоцироваться любыми раздражающими воздействиями: резкой сменой температуры вдыхаемого воздуха при выходе на холод или, наоборот, при входе с холода в теплое помещение, наличием во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ и др.

Кашель становится при этом менее продуктивным, сопровождается выделением небольшого количества мокроты или вовсе не завершается ее отделением, так как приводит к коллапсу мелких бронхов и задержке слизи.

Такой кашель уже не играет защитной роли и должен подавляться. Его следствием являются вентиляционные нарушения; он способствует развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов и весьма беспокоит больных.

Надсадный лающий кашель, обусловленный повышенной чувствительностью кашлевых рефлексогенных зон вследствие воспалительного процесса, локализующегося преимущественно в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов, следует отличать от надсадного малопродуктивного кашля, являющегося результатом нарушения бронхиальной проходимости и важным симптомом бронхиальной обструкции. При развитии обструктивного синдрома кашель также становится надсадным и малопродуктивным.

Для выделения небольшого количества мокроты больному требуется не 2-3 кашлевых толчка, а значительно больше; при этом он мучительно напрягается, шейные вены вздуваются, кожа лица и груди краснеет, а сила кашлевых толчков значительно уменьшается, что легко определить, поднеся ладонь ко рту больного [Вотчал Б. Е., 1964].

Такой надсадный кашель чаще возникает в утренние часы, а затем больной «раскашливается»: и в течение дня легко отделяет мокроту.

Утренний надсадный малопродуктивный кашель — важнейший клинический симптом хронического бронхита; такой кашель должен обязательно настораживать внимание врача, так как свидетельствует о далеко зашедшем заболевании.

Несмотря на неприятные ощущения, вызываемые таким кашлем, больные нередко длительное время не обращаются к врачу, связывая кашель с курением.

В поздней стадии заболевания, особенно у тяжелобольных с выраженной дыхательной недостаточностью, кашлевой рефлекс угасает, и нередко можно наблюдать недостаточный кашель даже при развитии бронхоэктазов и значительном количестве гнойной мокроты. В этих случаях необходимы стимуляция кашля и активное дренирование бронхов.

Присоединившийся астматический синдром нередко начинается со своебразного кашля, возникающего приступообразно, обычно без видимой причины, и имеющего определенный суточный ритм. Приступы надсадного кашля, продолжающиеся в течение часа и больше, возникают чаще вечером или ночью и могут сниматься приемом бронхолитиков. В дальнейшем такой кашель начинает сопровождаться «свистящим дыханием» и затем ощущением затруднения дыхания и удушья.

Приступы надсадного мучительного кашля могут быть обусловлены гипотонической трахеобронхиальной дискинезией. Такой кашель возникает под влиянием причин, приводящих к резкому повышению внутригрудного давления (подъем тяжести, сильный кашлевой толчок), может сопровождаться удушьем, стридорозным дыханием, в тяжелых случаях — потерей сознания вследствие острой асфиксии. Бронхолитики в таких случаях неэффективны, и больные к ним не прибегают.

Приобретя некоторый опыт, больные с гипотонической трахеобронхиальной дискинезией начинают избегать причин, приводящих к повышению внутригрудного давления, стараются сдержать кашель и уменьшить силу кашлевых толчков, направленных на выделение мокроты. Их кашель напоминает кашель больных плевритом.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Принципиально важно разделение хронического бронхита на необструктивный и обструктивный. Можно выделить следующие основные признаки бронхиальной обструкции: одышка при физической нагрузке; одышка под влиянием различных раздражающих влияний (резкая смена температуры вдыхаемого воздуха, наличие во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ — табачного и другого дыма, химических раздражителей); надсадный малопродуктивный кашель, при котором отделение небольшого количества мокроты требует значительного…

Как видно из таблицы, для типа А характерны астеническая конституция, снижение массы тела, отсутствие цианоза, полиглобулии и гиперкапнии, малое количество мокроты, отсутствие физикальных симптомов бронхита, выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, а также отсутствие симптомов легочного сердца. Морфологически этот тип характеризуется диффузной панацинарной эмфиземой и в чистом виде представляет собой так называемую первичную…

В настоящее время принято разделение хронического бронхита по уровню поражения бронхиального дерева на хронический бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов, или проксимальный, и с преимущественным поражением мелких бронхов, или дистальный. Это разделение весьма условно, так как обычно поражается все бронхиальное дерево, и в большинстве случаев хронического бронхита на основании клинических и функциональных данных трудно определить…

Изолированный дистальный бронхит может проявиться одышкой. Одновременно или позже появляется кашель. Начало обструктивного бронхита с поражения мелких бронхов — отнюдь не казуистика, и ранняя диагностика таких вариантов крайне важна, так как на ранних стадиях процесс еще обратим; своевременное устранение причины заболевания (прекращение курения и др.) и применение бронходилататоров могут полностью ликвидировать все функциональные нарушения или…

Определение хронического бронхита, предложенное международной комиссией экспертов ВОЗ, основывается именно на этом клиническом признаке. Однако существуют случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой» бронхит). Так, по данным А. Н. Кокосова и соавт. (1980), при исследовании 100 больных хроническим бронхитом кашель отсутствовал у 4 и был сухим — у 24 больных. Опросив 1000 больных хроническим…

Наиболее характерна для обструктивного бронхита, который называют «бронхит с одышкой». Вначале одышка возникает только при значительной физической нагрузке и постепенно нарастает в течение ряда лет. Характерно также ощущение затрудненного дыхания по утрам, исчезающее после откашливания мокроты. Одышка на ранних стадиях бронхита обычно возникает только при обострениях процесса, сопровождаясь надсадным кашлем и свистящим дыханием. Многие авторы…

Для хронического обструктивного бронхита с бронхоспазмом, так же как и для бронхиальной астмы, свойственна повышенная чувствительность к различным неспецифическим раздражителям, проявляющаяся усилением одышки при перемене температуры вдыхаемого воздуха (переход из теплого помещения на холод или наоборот), под действием различных раздражающих веществ во вдыхаемом воздухе. При присоединении астматического синдрома у больных хроническим бронхитом появляются периоды затрудненного…

В некоторых случаях не связан с гипоксемией и обусловлен замедлением венозного оттока, носит характер акроцианоза и более выражен на холоде. При развитии артериальной гипоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и слизистых оболочек, который значительно уменьшается после дыхания чистым кислородом. Выраженность цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови, так при анемии он выражен меньше, а…