Первичная эмфизема легких

26 декабря 2011

Первичная эмфизема легких — сравнительно редкая форма диффузной деструктивной эмфиземы. Считается, что первичная эмфизема встречается чаще на Американском континенте, чем в Европе [Crofton J., Douglas А., 1974]. Между тем отсутствие надежных эпидемиологических исследований не позволяет окончательно высказаться в пользу ее большой редкости.

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство опубликованных описаний первичной эмфиземы относятся к крайнему варианту ее течения, который характеризуется очень быстрым разрушением альвеолярных перегородок с образованием булл, быстро прогрессирующим течением и смертью больных от дыхательной недостаточности.

Однако при первичной эмфиземе по аналогии с другими заболеваниями вполне вероятны разные варианты течения, не столь яркие, более продолжительные, с возможным присоединением бронхолегочного воспаления, маскирующего первичную болезнь.

Подобные варианты первичной эмфиземы могут не распознаваться, так как трудна дифференциация их от других форм ХНЗЛ, тем более что вообще диагноз эмфиземы, как было уже упомянуто, далеко не прост.

Этиология первичной эмфиземы недостаточно изучена, но уже в прошлом веке она упоминалась как семейная эмфизема. Вполне возможно, что она входила в число примеров, которые послужили основанием для формирования предстваления о большой роли «конституциональной слабости» в легочной патологии, столь распространенного во времена Вирхова. Лишь сравнительно недавно это положение получило известное научное обоснование.

Так, у некоторых лиц был обнаружен дефицит α1-антитрипсина [Eriksson S., 1964], описан дефицит ингибитора сывороточной эластазы [Turino G., 1971], высказано предположение о связи первичной эмфиземы с дефицитом он антитрипсина, наследуемым по непосредственному или неполному рецессивному типу. В последующие годы эта точка зрения высказывалась многими авторами [Дидковский Н. А., Лебедев А. Ю., 1974; Гембицкая Г. Е., Сыромятникова Н. В., 1978, и др.].

Из других возможных этиологических факторов первичной эмфиземы называют нарушение легочного кровообращения [Тишкин Н. А., 1956; МавринВ. К., 1970,1972, 1974, и др.], токсическое действие некоторых воздушных ирритантов, пылевое воздействие [Движков П. П., 1962; Kuhne W., 1970, и др.], поражение центральной нервной системы [постконтузионная эмфизема по Б. П. Кушелевскому (1949)].

Патогенез первичной эмфиземы при наличии дефицита α1-антитрипсина представляется как нарушение биологического равновесия между двумя системами организма: системой ингибиторов протеаз и системой самих протеаз.

Схематично это выглядит так:
в норме, т. е. при отсутствии дефицита α1-антитрипсина, содержание этого ингибитора при бронхолегочном воспалении возрастает соответственно увеличению протеаз. Таким образом осуществляется защита альвеолярных перегородок от переваривающего действия протеаз.

В случае дефицита α1-антитрипсина протеазы, выделяемые лейкоцитами, макрофагами, в том числе и альвеолярными, неполностью нейтрализуются микробами и, будучи в избытке, начинают разрушать не только микробные клетки, продукты воспаления, как это бывает при физиологическом соответствии этих систем, но и строму легкого [Fagerthol М. К., 1971].

Развивается деструкция альвеолярных перегородок вплоть до полного их исчезновения, возникает эмфизема панацинарного типа.

По данным литературы, частота дефицита α1-антитрипсина у взрослых больных XH3Л в возрасте до 40 лет, особенно у больных эмфиземой, достигает 15,9%, тогда как у здоровых она равняется 0,9% [Ширяева К. Ф., 1978].

Известно, что степень снижения антитриптической активности сыворотки у лиц с дефицитом этого ингибитора может быть различна. Это подкрепляет предположение о вероятной вариабельности клинической картины этого заболевания.

Выделены две формы наследственного дефицита α1-антитрипсина:
гомозиготная и гетерозиготная. При гомозиготной форме дефицит α1-антитрипсина в сыворотке более выражен и стабилен. В случае гетерозиготного носительства гена дефицит α1-антитрипсина в сыворотке выражен меньше, различна степень его недостаточности.

Кроме того, при гетерозиготном носительстве увеличение продукции протеаз все же вызывает ответную реакцию ингибитора, хотя и неадекватную, что также влияет на степень клинической выраженности и вариабельности эмфиземы.

Патологоанатомическая картина первичной эмфиземы при ее выраженном варианте характеризуется значительной деструкцией, истончением и нередко полным отсутствием межальвеолярных перегородок, панацинарным типом эмфиземы, частым наличием булл, преимущественно в верхних отделах легких.

Отличительной особенностью первичной эмфиземы является отсутствие или малая выраженность симптомов бронхита, сравнительная редкость обнаружения при ней гипертрофии правого желудочка сердца.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Основным морфологическим критерием вторичной диффузной эмфиземы является деструкция респираторного отдела легких. При этом надо уточнить, что термин «деструкция» понимается как нарушение нормальной структуры респираторного отдела легких, а не как разрушение. Подобное уточнение в понимании деструкции вызвано тем, что сейчас пересматривается распространенное мнение о том, что при эмфиземе происходит разрыв альвеол, в результате чего могут образоваться…

Считается, что клиническая диагностика эмфиземы легких не представляет трудности. Выраженная одышка, бочкообразность грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков, сглаженность и выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение границ сердечной тупости, ослабленное дыхание — все эти классические симптомы эмфиземы достаточно надежны для прижизненной диагностики, однако отсутствие их не исключает…

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в прижизненной диагностике эмфиземы [Соколов Ю. Н., 1957; Wray W., 1935; Frick W. et al., 1958; Simon G., 1964, и др.]. Характерными рентгенологическими симптомами являются повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка в периферических отделах легких. При вторичной диффузной эмфиземе рентгенологическая картина легких имеет свои особенности. Легочный рисунок в…

Течение вторичной диффузной эмфиземы всегда прогрессирующее, но темп прогрессирования может быть различен. Обычно тяжесть процесса и быстрота его развития определяются тяжестью обструктивного бронхита, частотой его обострений. Схематично можно выделить медленно и быстро прогрессирующие варианты течения эмфиземы. При медленном прогрессировании динамика признаков эмфиземы может быть столь незаметна, что создается впечатление о стабилизации и даже обратном развитии…

Околорубцовая эмфизема развивается вокруг рубцовоизмененных участков легочной ткани, возникающих в результате перенесенных пневмоний, туберкулеза, саркоидоза, профессиональных болезней легких. Основное значение в ее развитии имеет регионарный бронхит, развивающийся около рубца. Наиболее частая локализация этой формы — верхушки легких, где чаще бывают старые туберкулезные очаги. Как правило, околорубцовая эмфизема панацинарная, ограничена областью рубца, нередко течет с развитием…