• Медицина сегодня
• Новые шаги

Для подавления активной инфекции основную роль играют антибиотики. Более чем 30-летний опыт изучения и широкого клинического применения антибиотиков позволил выявить ряд особенностей в отношениях микробной флоры и макроорганизма к различным препаратам этой группы.

Изучены различная чувствительность микробных штаммов к антибактериальным препаратам, первичная и приобретенная резистентность микробов к ним, выявлены возможности преодоления слабой чувствительности и даже резистентности микроба к антибиотику путем повышения дозы или сочетаний препаратов, обобщены наблюдения по побочному действию антибиотиков на больного.

Нежелательные реакции на антибиотики по своему патогенетическому механизму относятся к аллергической или токсико-метаболической группе (классификация лекарственных синдромов Ю. К. Купчинскаса, 1970).

Профилактика лекарственных осложнений сводится к следующим основным мероприятиям:

1. назначение медикаментозного препарата только после исключения каких-либо симптомов непереносимости его в прошлом путем подробного расспроса;
2. исключение полипрагмазии;
3. тщательное врачебное наблюдение за переносимостью лекарственного средства;
4. срочная отмена препарата при малейших признаках его непереносимости.

Определение чувствительности микроба к антибиотикам приобретает особо важное значение при хронической пневмонии, при которой вследствие неоднократного и нередко длительного антибактериального лечения весьма часто изменяется чувствительность микробной флоры.

Для научно обоснованного выбора антибактериального препарата полагалось бы определять чувствительность микрофлоры, находящейся в секрете, взятом из очага воспаления.

Однако подобный забор материала сложен, поэтому в лечебной практике проводится, как правило, посев мокроты, реже — бронхиального содержимого.

Тем не менее многими исследователями у большинства больных установлено соответствие чувствительности микрофлоры мокроты и результатов лечения соответственным антибиотиком [Тушинский М. Д., 1960; Ворохов А. И., 1962; Молчанов Н.С, 1962, и др.]. Таким образом, исследование чувствительности микрофлоры мокроты к антибактериальным препаратам следует считать полезным для лечебной практики.

Методика забора материала проста. Мокроту собирают в стерильную посуду, посев ее производят не позже 2 ч после откашливания. Перед посевом мокроту обрабатывают по методу Мульдера (трехкратное тщательное промывание гнойного комочка мокроты в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида).

Правильность подбора антибактериальной терапии всегда проверяют ее клиническим эффектом. При отсутствии улучшения в состоянии больного в течение 3 — 4 дней антибиотик следует считать неэффективным и заменить его другим препаратом.

Определение разовой и курсовой дозы, а также способа введения препарата очень важно для достижения положительного результата лечения. Эти вопросы решаются индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности и тяжести проявления инфекции, вызвавшей обострение болезни. При небольшой активности инфекции ограничиваются назначением антибиотика внутрь в обычной терапевтической дозе, при тяжелом ее проявлении предпочтительнее парентеральный путь введения препарата в большей терапевтической дозе.

Дополнительно антибактериальные средства могут вводиться эндобронхиально, а также локально в очаг воспаления (во время лечебной бронхоскопии) или эндотрахеально через носовой катетр. Бронхоскопический и внутритрахеальный методы введения лекарств значительно повышают эффективность терапии, особенно при бронхоэктатической форме хронической пневмонии и при выраженном гнойном поражении дренирующего бронха. При очень тяжелом течении болезни имеется положительный опыт введения антибиотиков в систему легочной артерии. Ингаляционный путь введения антибиотика не создает должной концентрации препарата и поэтому не рекомендуется для лечения обострений хронической пневмонии.

Антибактериальный препарат, особенно широкого спектра, целесообразно назначать в течение 7 — 10 дней, а затем заменять другим — соответственно чувствительности микрофлоры. Этим удается избежать как токсического воздействия препарата, так и развития резистентности микроба к нему. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально, обычно лечение антибиотиками прекращается при стойком исчезновении признаков активной инфекции.

Для лечения обострений хронической пневмонии применяются все имеющиеся в настоящее время антибактериальные препараты и их сочетания. Наиболее распространены и апробированы в пульмонологической практике следующие.

1. Пенициллины и цефалоспорины. Пенициллины (био- и полусинтетические) — малотоксичные антибиотики бактерицидного действия, но нередко вызывающие аллергические осложнения.

   Бензилпенициллин при введении быстро достигает терапевтической концентрации, которая, однако, через 4 — 6 ч резко снижается. Вследствие этого бензилпенициллин вводят 4 — 8 раз в сутки независимо от величины разовой дозы. Препарат вводят внутримышечно (в/м) и внутривенно (в/в). В зависимости от выраженности признаков активной инфекции разовая доза может быть 250 000 — 2 000 000 ЕД и более.

   Полусинтетические пенициллины устойчивы к действию пеницилиназы и эффективны для лечения стафилококковой инфекции — «противостафилококковые пенициллины».

   К ним относятся: метициллин, применяемый в/м, в/в по 1 г 4 — 8 раз в сутки; оксациллин — в/м, в/в по 1 г 4 — 8 раз, а также внутрь по 1 г 4 — 8 раз в сутки; диклоксациллин — в/м, в/в по 0,25 — 0,5 г 4 — 6 раз, внутрь по 0,5 г 4 — 6 раз в сутки.

   Пенициллины широкого спектра действия активны при инфекции, вызванной как грамотрицательными, так и грамположительными бактериями (кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой), но не влияют на стафилококк, устойчивый к бензил пенициллину.

   К ним относятся: ампициллин — в/м, в/в по 0,25 — 0,5 г 4 — 8 раз и внутрь по 0,25 — 1 г 4 — 8 раз в сутки; карбенициллин — в/м, в/в от 1 — 2 до 5 — 8 г 4 — 8 раз в сутки.

   Цефалоспорины — полусинтетические антибиотики, бактерицидные в отношении большинства возбудителей. Малотоксичны, но известны случаи нефротоксичности и аллергических реакций.

   Цефалоридин (цепорин) назначается в/м по 0,5 — 1 г 3 раза, в/в по 1 — 2 г 2 раза в сутки (при тяжелой инфекции доза удваивается).

   Цефалотин (кефлин) применяется в/м, в/в по 0,5 — 1 г 4 — 6 раз в сутки, возможно увеличение суточной дозы до 12 г.

   Цефалексин (кефлекс) — внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, при показаниях дозу удваивают.

   Цефазолин (кефзол) — в/м, в/в по 0,5 — 1 г 2 — 3 раза в день (при тяжелой инфекции суточная доза повышается до 6 г).

   Цефалоспорины инактивируются в растворе Рингера и в других жидкостях, содержащих кальций.

2. Аминогликозиды — антибиотики широкого спектра, бактерицидного действия, создают высокую концентрацию в легких и эффективны при пневмониях, но обладают ото- и нефротоксичностью, особенно при передозировке и комбинации препаратов этой группы. Для них характерен почечный путь, экскреции, и они могут дать тяжелые осложнения при сниженной функции почек. Нефротоксический эффект этих антибиотиков особенно возрастает при одновременном назначении салуретиков.

   Стрептомицин назначают в/м по 0,5 — 1 г 2 раза в сутки, интратрахеально по 0,5 г на введение.

   Мономицин — в/м по 0,25 г 3 раза в сутки.

   Канамицин — в/м по 1 г 2 раза или по 0,25 — 0,5 г 4 раза, а также внутрь по 0,5 г 6 раз или по 1 г 4 раза в сутки, гентамицина сульфат — в/м по 80 мг 3 раза в сутки.
   
   

3. Противостафилококковые антибактериальные препараты оказывают бактериостатическое действие, используются для лечения инфекций, резистентных к пенициллинам. Редко вызывают аллергические осложнения, создают высокие концентрации в ткани легкого.

   Эритромицин (основание) применяют внутрь по 0,3 г 4 — 5 раз в сутки, эритромицина аскорбинат или фосфат — в/в по 500 мг 2 раза в сутки; олеандомицина фосфат — внутрь по 0,3 г 4 — 6 раз, в/в по 500 мг 3 раза в сутки; линкомицина гидрохлорид — внутрь по 0,5 г 4 раза, в/в по 0,5 г 2 раза в сутки: фузидиннатрий — внутрь по 0,5 г 3 — 4 раза в сутки; новобиоцина натриевая соль — внутрь по 0,5 г 2 — 4 раза в сутки; ристомицина сульфат — в/в по 500 мг 2 — 3 раза в сутки; хлорофиллипт — внутрь по 20 капель (5 мл 1 % спиртового раствора разводят в 30 мл воды) 3 — 4 раза или в/в 1 раз в сутки 2 мл 0,25% раствора, разведенного в 38 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия; рифампицин внутрь по 0,3 г 2 — 3 раза в день.

4. Тетрациклины обладают бактериостатическим действием, малотоксичны, эффективны при лечении обострений, вызванных как грамотрицательными, так и грамположительными бактериями, однако при синегнойной инфекции они малоэффективны.

   Для потенцирования действия на кокковую флору тетрациклины комбинируют с олеандомицином, эритромицином, на грамотрицательную флору — с левомицетином. Из нежелательных реакций известны понижение аппетита, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, проктит, аллергические реакции, подавление синтеза витаминов группы В в кишечнике. С осторожностью надо применять при заболеваниях печени, почек.

   Тетрациклины раздражают слизистую оболочку бронхов, поэтому внутритрахеально не применяются. Тетрациклин применяется внутрь по 250 мг 4 — 6 раз в сутки, окситетрациклина гидрохлорид — внутрь по 0,25 г 4 — 6 раз в сутки, хлортетрациклина гидрохлорид — по 0,25 г 4 раза в сутки, метациклина гидрохлорид (рондомицин) — внутрь по 0,15 — 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклин (вибрамицин) — внутрь по 100 мг 1 — 2 раза, в/в капельно по 100 мг 1 — 2 раза в сутки, морфоциклин — в/в по 0,15 — 0,3 г 2 раза в сутки, олететрин — внутрь по 250 г 4 — 6 раз в сутки, тетраолеан — в/м по 100 мг 3 раза, в/в по 500 мг 2 — 3 раза в сутки, олеморфоциклин — в/в капельно по 250 мг 2 раза в сутки. Последние три препарата являются комбинированными.

5. Левомицетин (хлорамфеникол) обладает широким спектром бактериостатического действия, может вызвать цитопенические синдромы. Назначают внутрь по 0,5 г 4 раза; левомицетина сукцинат натрия в/м по 1 г 2 раза в день; можно вводить внутритрахеально.
6. Полимиксины действуют преимущественно на грамотрицательные микробы, включая синегнойную палочку. Они нефро- и нейротоксичны, поэтому не сочетаются с цефалоспоринами и аминогликозидами. Пенициллины потенцируют их антибактериальный эффект. Полимиксин М назначают внутрь по 50 мг 4 — 6 раз в сутки; полимиксин В — в/м по 50 мг 3 раза в сутки не более 5 дней; полимиксин Е — в/м, суточную дозу, равную 1,5 — 2 мг/кг, делят на 3 — 4 введения.
   
   
7. Сульфаниламидные препараты оказывают бактериостатическое действие, способны вызывать лейкопению, аллергические реакции. Противопоказаны при почечной недостаточности, так как выводятся почками.

   При легочном воспалении нашли широкое применение следующие препараты этой группы:

   1. сульфаниламиды короткого срока действия (50% лекарственного средства выводится за 8 — 10 ч): норсульфазол, сульфадимезин применяют в начальной суточной дозе 4 — 6 г, поддерживающая доза равна 3 — 4 г, доза снижается до 2 — 3 г в случае комбинации препаратов с антибиотиками бактериостатического действия;
   2. сульфаниламиды длительного действия (50% препарата выводится за 24 — 56 ч): сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин назначают в первые сутки по 1 — 2 г, затем по 0,5 — 1 г;
   3. сульфаниламиды сверхдлительного действия (терапевтическая концентрация сохраняется 7 — 10 дней), из которых в лечебной практике получил признание сульфален, назначаемый в первые сутки по 1 г, затем по 0,2 г в день;
   4. бактрим (бисептол), состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола, препарат средней продолжительности действия (50% выводится за 16 — 24 ч), применяется по 2 таблетки 2 раза в сутки.

   
   

8. Нитрофурановые препараты оказывают бактериостатическое действие, особенно сильное в отношении кокковой флоры, слабее воздействуют на протей, синегнойную палочку; угнетают кроветворение, поэтому не сочетаются с левомицетином; сульфаниламидами, ристомицином; назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 — 14 дней.
   
   
9. Противогрибковые препараты. Нистатин действует на патогенные грибы рода Candida, на аспергиллы; назначают внутрь по 1 000 000 ЕД 3 — 4 раза в день повторными 10-дневными курсами, малотоксичен. Леворин (натриевая соль) активен в отношении грибов рода Candida даже в случаях неэффективности нистатина; применяют внутрь по 200 000 ЕД 4 раза в день курсом 10 — 14 дней; амфоглюкамин назначают внутрь по 200 000 — 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 — 20 дней; амфотерицин А вводят в/в капельно, начальная доза равна 100 ЕД/кг, затем при хорошей переносимости доза может быть увеличена до 1000 ЕД/кг через 1 день или 2 раза в неделю [Машковский М. Д., 1977].

При обострениях хронической пневмонии с клинико-лабораторными признаками высокоактивной, тяжелой инфекции фебрилитет, выраженная интоксикация, лейкоцитоз и др., а также при малой чувствительности или резистентности микрофлоры ко многим антибиотикам мы убедились в эффективности применения сочетаний антибактериальных препаратов, рекомендованных нам А. М. Маршак:

1. линкомицин в/м по 500 мг 2 — 3 раза внутрь; рифадин по 0,3 г 2 раза или метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки;
2. ампициллина натриевая соль в/м по 500 мг 6 раз; гентамицин в/м по 80 мг 3 раза в сутки;
3. левомицетина сукцинат натрия в/в по 500 мг 4 раза; метациклин внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки;
4. канамицин в/м по 500 мг 4 раза; 1% норсульфазол-натрий в/в 150 мл; метациклин внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки.

Рекомендуются также сочетания антибиотиков с нитрофурановыми препаратами [Черномордик А. Б., 1974]. Мы отметили хороший результат от сочетания фуразолидона внутрь по 0,1 г 3 раза в день и эритромицина аскорбината в/в по 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Возможны и другие сочетания антибактериальных препаратов, если они не являются антагонистами и не усшйгаают побочное действие.

При тяжелом течении рецидива хронической пневмонии, вызванном стафилококковой, синегнойной и другой суперинфекцией, наряду с антибактериальными препаратами на высоте активности с успехом применяется пассивная специфическая иммунотерапия — введение соответствующих противобактериальных антител в виде гипериммунной плазмы и гамма-глобулина.

Противостафилококково-синегнойно-протейную плазму назначают в/в по 125 — 180 мг 2 раза в неделю. Лечение гипериммунной плазмой сочетают с в/м введением противостафилококкового гамма-глобулина, гемотрансфузиями. При тяжелом течении рецидива, вызванного пневмококком, внутривенно применяют типоспецифические противопневмококковые сыворотки.

Возможны аллергические осложнения специфической иммунотерапии, для предупреждения которых необходимо соблюдение рассмотренных выше условий, обязательных при назначении антибиотиков. С целью смягчения возможных аллергических реакций рекомендуется применение антигистаминных препаратов, которые назначают до введения гипериммунных сывороток.

При стихании обострения болезни, в период, когда купированы общеклинические и лабораторные проявления активной инфекции, но остаются ее органные проявления, например гнойность и вязкость мокроты, можно перейти на эндобронхиальный путь введения антибактериальных средств и антисептических растворов (0,02% раствор фурацилина; 0,1% раствора фурагина и др.).

В это время можно применять также аэрозоли фитонцидов чеснока, лука (сок чеснока или лука с дистиллированной водой или 0,25% раствором новокаина в соотношении 1 : 3), аэрозоли настоев эвкалипта и других эфирных масел.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов