Уровень поражения бронхиального дерева

В настоящее время принято разделение хронического бронхита по уровню поражения бронхиального дерева на хронический бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов, или проксимальный, и с преимущественным поражением мелких бронхов, или дистальный.

Это разделение весьма условно, так как обычно поражается все бронхиальное дерево, и в большинстве случаев хронического бронхита на основании клинических и функциональных данных трудно определить уровень поражения.

Принято считать, что патологический процесс обычно начинается в крупных бронхах, постепенно распространяясь на более глубокие отделы бронхиального дерева. Однако возможно первоначальное избирательное поражение только мелких бронхов.

При этом процесс может длительное время протекать бессимптомно, так как в этих отделах бронхиального дерева отсутствуют рецепторы кашлевого рефлекса, и одышка возникает сравнительно поздно. Поэтому мелкие бронхи называют «немой зоной легких».

Использование обычных функциональных тестов, таких, как ОФВх и бронхиальное сопротивление (Raw), также не позволяет своевременно выявить обструкцию мелких бронхов в связи с тем, что эти показатели определяют состояние первых 7 — 8 генераций бронхиального дерева.

Это положение хорошо иллюстрируется рассуждениями N. A. Bergman (1976). Установлено, что 80% трахеобронхиального сопротивления принадлежат крупным воздушным путям. В этом контексте к ним относят первые 5 или 6 генераций бронхиального дерева, включая субсегментарные, сегментарные, долевые и главные бронхи, трахею. Их диаметр более 2 мм.

Оставшиеся 17 или 18 генераций малых периферических бронхов, следовательно, оказывают не более 20% общего сопротивления воздушному потоку. Площадь поперечного сечения трахеи около 2,5 см2. На уровне бронхиол (13 — 14-я генерация, диаметр 0,7 — 0,8 мм, число около 22 000) площадь поперечного сечения около 40 — 70 см2. Респираторные бронхиолы (18 — 19-я генерация, диаметр 0,5 мм, число около 750 000) имеют общую площадь поперечного сечения 500 — 900 см2. Во время дыхания идентичные объемы газа должны пройти каждую последующую бронхиальную генерацию за какое-то данное время.

Из-за прогрессирующего увеличения общей площади поперечного сечения от больших центральных к малым периферическим воздушным путям соответственно уменьшается и линейная скорость потока. Изменение давления в различных частях бронхиального дерева зависит от площади поперечного сечения и скорости потока. Из расчетов видно, что наибольшая часть общего сопротивления принадлежит крупным воздушным путям, в которых площадь поперечного сечения мала, а линейная скорость потока высока.

На периферические воздушные пути с большой общей площадью поперечного сечения и медленной скоростью потока приходится только небольшая часть общего сопротивления. Поэтому возможно значительное поражение мелких бронхов, которое не изменяет существенно бронхиального сопротивления (Raw).

Для иллюстрации приведем следующий пример. Бронхиальное сопротивление у здоровых невелико, обычно 1 — 2 см вод. ст./ (л*с). У больного с общим сопротивлением 1 см вод. ст./ (л.*с) только 0,2 этой величины может приходиться на мелкие периферические бронхи. Пятикратное увеличение сопротивления в мелких бронхах приведет к увеличению общего сопротивления только до 1,8 см вод. ст./(л*с).

Это значение еще лежит в пределах нормальных колебаний показателя и маловероятно, что такой процесс может быть заподозрен. Когда появятся симптомы заболевания и значительно увеличится общее бронхиальное сопротивление, патологический процесс уже продвинется достаточно далеко.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Определение хронического бронхита, предложенное международной комиссией экспертов ВОЗ, основывается именно на этом клиническом признаке. Однако существуют случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой» бронхит). Так, по данным А. Н. Кокосова и соавт. (1980), при исследовании 100 больных хроническим бронхитом кашель отсутствовал у 4 и был сухим — у 24 больных. Опросив 1000 больных хроническим…

Наиболее характерна для обструктивного бронхита, который называют «бронхит с одышкой». Вначале одышка возникает только при значительной физической нагрузке и постепенно нарастает в течение ряда лет. Характерно также ощущение затрудненного дыхания по утрам, исчезающее после откашливания мокроты. Одышка на ранних стадиях бронхита обычно возникает только при обострениях процесса, сопровождаясь надсадным кашлем и свистящим дыханием. Многие авторы…

Для хронического обструктивного бронхита с бронхоспазмом, так же как и для бронхиальной астмы, свойственна повышенная чувствительность к различным неспецифическим раздражителям, проявляющаяся усилением одышки при перемене температуры вдыхаемого воздуха (переход из теплого помещения на холод или наоборот), под действием различных раздражающих веществ во вдыхаемом воздухе. При присоединении астматического синдрома у больных хроническим бронхитом появляются периоды затрудненного…

В некоторых случаях не связан с гипоксемией и обусловлен замедлением венозного оттока, носит характер акроцианоза и более выражен на холоде. При развитии артериальной гипоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и слизистых оболочек, который значительно уменьшается после дыхания чистым кислородом. Выраженность цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови, так при анемии он выражен меньше, а…

Принципиально важно разделение хронического бронхита на необструктивный и обструктивный. Можно выделить следующие основные признаки бронхиальной обструкции: одышка при физической нагрузке; одышка под влиянием различных раздражающих влияний (резкая смена температуры вдыхаемого воздуха, наличие во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ — табачного и другого дыма, химических раздражителей); надсадный малопродуктивный кашель, при котором отделение небольшого количества мокроты требует значительного…