• Медицина сегодня
• Новые шаги

В настоящее время принято разделение хронического бронхита по уровню поражения бронхиального дерева на хронический бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов, или проксимальный, и с преимущественным поражением мелких бронхов, или дистальный.

Это разделение весьма условно, так как обычно поражается все бронхиальное дерево, и в большинстве случаев хронического бронхита на основании клинических и функциональных данных трудно определить уровень поражения.

Принято считать, что патологический процесс обычно начинается в крупных бронхах, постепенно распространяясь на более глубокие отделы бронхиального дерева. Однако возможно первоначальное избирательное поражение только мелких бронхов.

При этом процесс может длительное время протекать бессимптомно, так как в этих отделах бронхиального дерева отсутствуют рецепторы кашлевого рефлекса, и одышка возникает сравнительно поздно. Поэтому мелкие бронхи называют «немой зоной легких».

Использование обычных функциональных тестов, таких, как ОФВх и бронхиальное сопротивление (R_aw), также не позволяет своевременно выявить обструкцию мелких бронхов в связи с тем, что эти показатели определяют состояние первых 7 — 8 генераций бронхиального дерева.

Это положение хорошо иллюстрируется рассуждениями N. A. Bergman (1976). Установлено, что 80% трахеобронхиального сопротивления принадлежат крупным воздушным путям. В этом контексте к ним относят первые 5 или 6 генераций бронхиального дерева, включая субсегментарные, сегментарные, долевые и главные бронхи, трахею. Их диаметр более 2 мм.

Оставшиеся 17 или 18 генераций малых периферических бронхов, следовательно, оказывают не более 20% общего сопротивления воздушному потоку. Площадь поперечного сечения трахеи около 2,5 см². На уровне бронхиол (13 — 14-я генерация, диаметр 0,7 — 0,8 мм, число около 22 000) площадь поперечного сечения около 40 — 70 см². Респираторные бронхиолы (18 — 19-я генерация, диаметр 0,5 мм, число около 750 000) имеют общую площадь поперечного сечения 500 — 900 см². Во время дыхания идентичные объемы газа должны пройти каждую последующую бронхиальную генерацию за какое-то данное время.

Из-за прогрессирующего увеличения общей площади поперечного сечения от больших центральных к малым периферическим воздушным путям соответственно уменьшается и линейная скорость потока. Изменение давления в различных частях бронхиального дерева зависит от площади поперечного сечения и скорости потока. Из расчетов видно, что наибольшая часть общего сопротивления принадлежит крупным воздушным путям, в которых площадь поперечного сечения мала, а линейная скорость потока высока.

На периферические воздушные пути с большой общей площадью поперечного сечения и медленной скоростью потока приходится только небольшая часть общего сопротивления. Поэтому возможно значительное поражение мелких бронхов, которое не изменяет существенно бронхиального сопротивления (R_aw).

Для иллюстрации приведем следующий пример. Бронхиальное сопротивление у здоровых невелико, обычно 1 — 2 см вод. ст./ (л*с). У больного с общим сопротивлением 1 см вод. ст./ (л.*с) только 0,2 этой величины может приходиться на мелкие периферические бронхи. Пятикратное увеличение сопротивления в мелких бронхах приведет к увеличению общего сопротивления только до 1,8 см вод. ст./(л*с).

Это значение еще лежит в пределах нормальных колебаний показателя и маловероятно, что такой процесс может быть заподозрен. Когда появятся симптомы заболевания и значительно увеличится общее бронхиальное сопротивление, патологический процесс уже продвинется достаточно далеко.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов