Эмфизематозный тип

Как видно из таблицы, для типа А характерны астеническая конституция, снижение массы тела, отсутствие цианоза, полиглобулии и гиперкапнии, малое количество мокроты, отсутствие физикальных симптомов бронхита, выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, а также отсутствие симптомов легочного сердца.

Морфологически этот тип характеризуется диффузной панацинарной эмфиземой и в чистом виде представляет собой так называемую первичную эмфизему (без хронического бронхита). Многие авторы считают первичную эмфизему казуистикой [Кокосов А. Н., Канаев Н. Н., 1980, и др].

Преобладание нарастающего сопротивления на выдохе при типе А свидетельствует о выраженности коллапса мелких бронхов вследствие утраты легкими эластических свойств. Это же приводит к преобладанию эластических свойств грудной клетки, и уровень спокойного выдоха смещается в инспираторном направлении, а также увеличиваются ОЕЛ и ООЛ.

Увеличение растяжимости легких обусловливает редкое и глубокое дыхание у этих больных, что улучшает альвеолярную вентиляцию и условия газообмена (гиперкапния не развивается). Однако отсутствие нарушений газообмена в покое сочетается со снижением толерантности к физической нагрузке, так как повышение внутригрудного давления и, следовательно, коллапс дыхательных путей ограничивают увеличение вентиляции. При этом возникает артериальная гипоксемия, к которой больные не адаптированы, что проявляется выраженной одышкой.

Повышение внутригрудного давления затрудняет венозный приток и приводит к уменьшению ударного объема сердца, что с отсутствием гипоксемии в какой-то мере объясняет позднее развитие легочной гипертензии при типе А. Положение таких больных весьма печально: находясь на грани компенсации в покое, они зачастую неспособны к выполнению даже минимальной физической нагрузки.

Правожелудочковая недостаточность при эмфизематозном типе развивается поздно, обычно в связи с активным воспалительным процессом, отличается торпидностью к проводимой терапии и, несмотря на сравнительно хорошее состояние больного до обострения, может привести к летальному исходу. Эту особенность больных бронхитом с выраженной эмфиземой отмечали Т. Simpson (1968), R. S. Mitchell, G. F. Filley (1964).

Таблица Характеристика эмфизематозного (А) и бронхитического (В) типов обструктивной патологии легких (по Fletcher С. М. и соавт., 1963, с дополнениями других авторов)

При эмфизематозном типе заболевание развивается медленно, незаметно, как правило, без очерченных обострений и ремиссий процесса, нередко болезнь дебютирует постепенно прогрессирующей одышкой, которая предшествует появлению кашля. Болезнь проявляется обычно на 5 — 10 лет позже, чем при типе В, умирают эти больные также на 5 — 10 лет позже [Mitchell R. S., 1969].

Бронхитический тип В характеризуется пикнической конституцией, выраженным цианозом, обильной мокротой, сравнительно небольшой одышкой, полиглобулией и гиперкапнией, а также ранними проявлениями хронического легочного сердца.

При типе В также развивается эмфизема легких, но это
— патогенетически связанная с обструкцией бронхов центриацинарная эмфизема, которая локализуется преимущественно в верхних отделах легких и степень выраженности которой не коррелирует с нарушениями газообмена и гипертрофией правых отделов сердца [Bignon J. et al., 1970].

Для типа В характерны выраженные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (из-за сохранения кровотока в плохо вентилируемых зонах), что обусловливает нарушения газообмена в легких.

Снижение растяжимости легких приводит к менее глубокому и более частому дыханию и, таким образом, к развитию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнии. Дыхательный центр адаптируется к гиперкапнии, не реагирует на нее увеличением вентиляции.

Такие больные лучше переносят физическую нагрузку, при которой гипоксемия у них может даже уменьшиться вследствие улучшения вентиляционно-перфузионных отношений. Лучшая адаптация к нагрузкам объясняется также лучшими условиями для работы правого желудочка, так как меньшее повышение внутригрудного давления у этих больных способствует увеличению ударного объема сердца; таким образом, даже в условиях гипоксемии тканевая гипоксия выражена меньше.

Хроническая гипоксемия приводит к развитию эритроцитоза и спазму легочных артериол, что в сочетании с большим минутным объемом сердца вызывает легочную гипертензию и развитие гипертрофии правых отделов сердца. Сердечная недостаточность развивается сравнительно рано, обычно при обострениях воспалительного процесса, но после ликвидации обострения все проявления сердечной недостаточности могут надолго исчезать.

Типы А и В воссоздают образы бронхита и эмфиземы, которые изолированно наблюдаются редко. Однако знание этих типов и умение находить их характерные признаки помогают лучше понять своеобразие клинической картины у каждого больного.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Определение хронического бронхита, предложенное международной комиссией экспертов ВОЗ, основывается именно на этом клиническом признаке. Однако существуют случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой» бронхит). Так, по данным А. Н. Кокосова и соавт. (1980), при исследовании 100 больных хроническим бронхитом кашель отсутствовал у 4 и был сухим — у 24 больных. Опросив 1000 больных хроническим…

Наиболее характерна для обструктивного бронхита, который называют «бронхит с одышкой». Вначале одышка возникает только при значительной физической нагрузке и постепенно нарастает в течение ряда лет. Характерно также ощущение затрудненного дыхания по утрам, исчезающее после откашливания мокроты. Одышка на ранних стадиях бронхита обычно возникает только при обострениях процесса, сопровождаясь надсадным кашлем и свистящим дыханием. Многие авторы…

Для хронического обструктивного бронхита с бронхоспазмом, так же как и для бронхиальной астмы, свойственна повышенная чувствительность к различным неспецифическим раздражителям, проявляющаяся усилением одышки при перемене температуры вдыхаемого воздуха (переход из теплого помещения на холод или наоборот), под действием различных раздражающих веществ во вдыхаемом воздухе. При присоединении астматического синдрома у больных хроническим бронхитом появляются периоды затрудненного…

В некоторых случаях не связан с гипоксемией и обусловлен замедлением венозного оттока, носит характер акроцианоза и более выражен на холоде. При развитии артериальной гипоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и слизистых оболочек, который значительно уменьшается после дыхания чистым кислородом. Выраженность цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови, так при анемии он выражен меньше, а…

Принципиально важно разделение хронического бронхита на необструктивный и обструктивный. Можно выделить следующие основные признаки бронхиальной обструкции: одышка при физической нагрузке; одышка под влиянием различных раздражающих влияний (резкая смена температуры вдыхаемого воздуха, наличие во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ — табачного и другого дыма, химических раздражителей); надсадный малопродуктивный кашель, при котором отделение небольшого количества мокроты требует значительного…