• Медицина сегодня
• Новые шаги

Наиболее характерные клинические проявления хронического бронхита — кашель, выделение мокроты и одышка.

Кашель

В начале заболевания кашель не очень беспокоит больного; обычно он возникает в утренние часы сразу же или вскоре после пробуждения больного и сопровождается легким отделением мокроты. Характерный кашель с мокротой по утрам обусловлен суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночные часы.

Немаловажную роль в отделении мокроты после пробуждения больного играют активные физические движения, естественные для бодрствующего человека, сопровождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатической нервной системы и адекватной бронходилатацией.

Мы наблюдали больного хроническим бронхитом, страдающего слепотой, пробуждение у которого практически не сопровождалось физической активностью. Кашель и выделение мокроты у этого больного появлялись только во второй половине дня.

Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые сухие летние дни может полностью прекращаться. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения заболевания, а в периоды ремиссии может многие годы полностью отсутствовать.

В дальнейшем кашель, постепенно усиливаясь, беспокоит больных в течение всего дня и ночью. Появление кашля в положении лежа может быть обусловлено поступлением мокроты из мелких бронхов, а также рефлекторным действием холодного постельного белья [Crofton J., Douglas А., 1974].

Кашель, сопровождающийся выделением мокроты, свидетельствует о мукоцилиарной недостаточности и является важным защитным механизмом очищения бронхов от избытка секрета.

Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпорах). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют («немая» зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой в далеко зашедшей стадии.

При активном воспалении чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов повышается и обострение бронхита сопровождается, как правило, усилением кашля, который становится надсадным, лающим, мучительным и нередко приступообразным.

Приступы кашля могут провоцироваться любыми раздражающими воздействиями: резкой сменой температуры вдыхаемого воздуха при выходе на холод или, наоборот, при входе с холода в теплое помещение, наличием во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ и др.

Кашель становится при этом менее продуктивным, сопровождается выделением небольшого количества мокроты или вовсе не завершается ее отделением, так как приводит к коллапсу мелких бронхов и задержке слизи.

Такой кашель уже не играет защитной роли и должен подавляться. Его следствием являются вентиляционные нарушения; он способствует развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов и весьма беспокоит больных.

Надсадный лающий кашель, обусловленный повышенной чувствительностью кашлевых рефлексогенных зон вследствие воспалительного процесса, локализующегося преимущественно в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов, следует отличать от надсадного малопродуктивного кашля, являющегося результатом нарушения бронхиальной проходимости и важным симптомом бронхиальной обструкции. При развитии обструктивного синдрома кашель также становится надсадным и малопродуктивным.

Для выделения небольшого количества мокроты больному требуется не 2-3 кашлевых толчка, а значительно больше; при этом он мучительно напрягается, шейные вены вздуваются, кожа лица и груди краснеет, а сила кашлевых толчков значительно уменьшается, что легко определить, поднеся ладонь ко рту больного [Вотчал Б. Е., 1964].

Такой надсадный кашель чаще возникает в утренние часы, а затем больной «раскашливается»: и в течение дня легко отделяет мокроту.

Утренний надсадный малопродуктивный кашель — важнейший клинический симптом хронического бронхита; такой кашель должен обязательно настораживать внимание врача, так как свидетельствует о далеко зашедшем заболевании.

Несмотря на неприятные ощущения, вызываемые таким кашлем, больные нередко длительное время не обращаются к врачу, связывая кашель с курением.

В поздней стадии заболевания, особенно у тяжелобольных с выраженной дыхательной недостаточностью, кашлевой рефлекс угасает, и нередко можно наблюдать недостаточный кашель даже при развитии бронхоэктазов и значительном количестве гнойной мокроты. В этих случаях необходимы стимуляция кашля и активное дренирование бронхов.

Присоединившийся астматический синдром нередко начинается со своебразного кашля, возникающего приступообразно, обычно без видимой причины, и имеющего определенный суточный ритм. Приступы надсадного кашля, продолжающиеся в течение часа и больше, возникают чаще вечером или ночью и могут сниматься приемом бронхолитиков. В дальнейшем такой кашель начинает сопровождаться «свистящим дыханием» и затем ощущением затруднения дыхания и удушья.

Приступы надсадного мучительного кашля могут быть обусловлены гипотонической трахеобронхиальной дискинезией. Такой кашель возникает под влиянием причин, приводящих к резкому повышению внутригрудного давления (подъем тяжести, сильный кашлевой толчок), может сопровождаться удушьем, стридорозным дыханием, в тяжелых случаях — потерей сознания вследствие острой асфиксии. Бронхолитики в таких случаях неэффективны, и больные к ним не прибегают.

Приобретя некоторый опыт, больные с гипотонической трахеобронхиальной дискинезией начинают избегать причин, приводящих к повышению внутригрудного давления, стараются сдержать кашель и уменьшить силу кашлевых толчков, направленных на выделение мокроты. Их кашель напоминает кашель больных плевритом.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов