Газы и кислотно-щелочное состояние крови

Клиническое распознавание слабовыраженной дыхательной недостаточности затруднено. Как указывал Б. Е. Вотчал (1973), клинически гиперкапния начинает проявляться лишь при РаСО2 выше 50 — 60 мм рт. ст., когда выведение больного из этого состояния весьма сложно.

Трудно также на основании только клинических методов оценить эффективность проводимой терапии. В связи с этим исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови является обязательным у больных хроническим бронхитом с предполагаемой дыхательной недостаточностью.

В клинической практике при диагностике гипоксемии ориентируются на выраженность цианоза и пробу с кислородом. Но зависимость между гипоксемией и цианозом непостоянна, так как степень цианоза зависит еще от абсолютного количества восстановленного гемоглобина в крови, и она более выражена, например, при полиглобулии.

Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом уменьшает гипоксемию и выраженность цианоза.

Классическим методом считается определение газов крови на аппарате ван-Слайка, но он технически сложен и не применяется в практике. Наиболее распространенными являются бескровный метод оксигемометрии, основанный на различии спектральных характеристик окисленного и восстановленного гемоглобина, и прямое измерение РО крови полярографическим электродом Кларка.

Парциальное давление углекислоты крови можно определить методом ван-Слайка, с помощью электрода Северингхауса, а также как составную часть кислотно-щелочного состояния (КЩС) при использовании микрометода Аструпа. В основу метода положена зависимость рН от соотношения бикарбоната и СО2. Повышение РСО или снижение бикарбоната приводит к уменьшению рН крови (ацидозу), а сдвиги в противоположную сторону — к алкалозу.

Уровень РСО2, зависит от функции легких, поэтому нарушения КЩС, связанные с первичным изменением РСО2, характеризуются как дыхательный ацидоз или алкалоз.

Дыхательная компенсация первичных метаболических нарушений в виде гипо- или гипервентиляции развивается быстро. Уровень бикарбоната плазмы регулируется главным образом почками, почечная компенсация первичных дыхательных расстройств происходит медленно (в течение часов и даже суток), поэтому по уровню бикарбоната плазмы можно дифференцировать острые и хронические нарушения дыхания.

Уровень бикарбоната плазмы, определенный при стандартных условиях (РСО2 40 мм рт. ст., температура 37 °С, полное насыщение гемоглобина кислородом), называется стандартным бикарбонатом (SB), он отражает только метаболические сдвиги КЩС. Важным показателем КЩС является избыток или дефицит буферных оснований (BE) по сравнению с нормальной для данного больного суммой всех буферных систем (ВВ), указывающий на природу нарушений КЩС. Более значительные изменения BE наступают при метаболических сдвигах.

Нормальные величины основных параметров КЩС и направленность их сдвигов при различных формах нарушений КЩС представлены в таблице.

Таблица Смещение основных показателей КЩС при различных формах его нарушения.

Изменения КЩС оценивают также по степени выраженности; так, уменьшение рН в пределах 7,34 — 7,30 считается умеренным, 7,29 — 7,21 — выраженным, а 7,20 и ниже — тяжелым; при увеличении рН сдвиги в пределах 7,45 — 7,48 — умеренные, 7,49 — 7,58 — выраженные и 7,59 и выше — тяжелые [Аганезова Е. С., 1980].

В связи с тем что при расстройствах КЩС отмечаются компенсаторные сдвиги, то обычно наблюдаются смешанные формы нарушений.

Для правильной интерпретации показателей КЩС важную роль играют клиническая картина заболевания, а также определение Р0 крови. Так, при тяжелой гипоксемии может развиться метаболический ацидоз, усугубляющий дыхательный ацидоз, обусловленный гиперкапнией.

При сочетании компенсированного дыхательного ацидоза и метаболического алкалоза выраженная гипоксемия будет указывать на первичный дыхательный ацидоз. При применении диуретиков и диеты с ограничением солей может развиться метаболический алкалоз, осложняющий дыхательный ацидоз.

При хроническом обструктивном бронхите возможны различные формы нарушений КЩС: дыхательный ацидоз, дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз. Нарушения КЩС могут быть хроническими, под острыми и острыми, связанными с обострением заболевания. На фоне проводимой терапии формы нарушений обычно меняются так, дыхательный ацидоз может сменяться метаболическим алкалозом.

Некоторые формы нарушения КЩС, определяемые в покое, не подлежат коррекции, так как имеют компенсаторное значение. Определяемый в покое метаболический или дыхательный алкалоз при физической нагрузке может сменяться нормализацией КЩС или развитием компенсированного дыхательного ацидоза.

Другие формы нарушений КЩС, особенно тяжелые и декомпенсированные, нуждаются в обязательной коррекции, так как могут значительно усугублять состояние больных и даже быть причиной летального исхода.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Выявление изолированной обструкции периферических отделов бронхиального дерева является важной проблемой функциональной диагностики дыхания, так как по современным представлениям развитие обструктивного синдрома начинается именно с поражения периферических бронхов и патологический процесс в этой стадии еще обратим [McFadden Е. R., Linden D. А., 1972]. Для этих целей используется ряд функциональных методов: исследование частотной зависимости растяжимости легких, объема…

На обычной рентгенограмме при хроническом бронхите, как правило, не удается обнаружить симптомы, характеризующие собственно поражение бронхов. Эти негативные рентгенологические данные подтверждаются морфологическими исследованиями, указывающими на то, что воспалительные изменения бронхиальной стенки недостаточны для того, чтобы прежде невидимые на рентгенограмме бронхи стали видимыми [Simon G., 1963]. Однако в ряде случаев удается выявить рентгенологические изменения, связанные с…

Диффузное повышение прозрачности легочных полей считается наиболее важным рентгенологическим признаком эмфиземы легких. Б. Е. Вотчал (1964) подчеркивал чрезвычайную ненадежность этого симптома вследствие крайней его субъективности. Наряду с этим могут обнаруживаться крупные эмфизематозные буллы и локально выраженное вздутие отдельных участков легкого. Крупные эмфизематозные буллы диаметром более 3 — 4 см имеют вид ограниченного поля повышенной прозрачности…

При развитии легочной гипертензии и хронического легочного сердца появляются определенные рентгенологические признаки. К важнейшим из них следует отнести уменьшение калибра мелких периферических сосудов. Этот симптом развивается вследствие генерализованного сосудистого спазма, обусловленного альвеолярной гипоксией и гипоксемией, и является довольно ранним симптомом нарушения легочного кровообращения. Позже отмечается уже указанное расширение крупных ветвей легочной артерии, что создает симптом…

Бронхографическое исследование существенно расширяет возможности диагностики хронического бронхита. Частота выявления признаков хронического бронхита при этом зависит от длительности заболевания. У больных с давностью заболевания свыше 15 лет симптомы хронического бронхита определяются в 96,8% случаев [Герасин В. А. и др., 1975]. Бронхографическое исследование не является обязательным при хроническом бронхите, но имеет большое значение в диагностике его…