Дифференциальный диагноз

Сходную симптоматику имеют бронхогенные опухоли, осложненные гиповентиляцией соответствующего отдела легкого и рецидивирующим неспецифическим воспалением. Опухоль может быть как раковой, так и относительно доброкачественной (аденома, хондрома бронха и др.). Среди опухолей легких наибольшее значение имеет рак, частота которого, судя по статистическим сведениям почти всех стран Европы и Америки, в последние годы продолжает нарастать.

Впервые опухоль бронха нередко проявляется обструктивным пневмонитом, который затем приобретает рецидивирующее течение, являющееся источником ошибочного диагноза хронической пневмонии. Ф. Г. Углов и Т. Т. Богдан (1969), проводившие ретроспективный анализ более 1000 клинических наблюдений, отметили, что у 91% больных бронхогенным раком первоначально был поставлен диагноз хронической пневмонии.

По данным М. Д. Моисеенко (1969), у 1/3 из 452 больных рак легкого ошибочно принимался за хроническую пневмонию. По данным Свердловского пневмологического центра, среди 418 больных раком легкого, диагностированного при обследовании в стационаре, 14,5% были направлены с диагнозом: хроническая пневмония, в том числе абсцедирующая (цит. по А. С. Сметневу, Г. И. Лукомскому, 1973). Типичным является следующее наблюдение.

Больной Г., 67 лет, направлен на консультацию 25.03.80 г. с диагнозом: хроническая пневмония. Болен в течение 1,5 лет. Заболевание возникло остро с повышения температуры тела, кашля с гнойной мокротой. Был госпитализирован; после обследования диагностирована острая правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Проведено антибактериальное и противовоспалительное лечение с выраженным клиническим эффектом. На протяжении последующих 1,5 лет у больного трижды возникали вспышки гипертермии с усилением кашля, гипергидрозом, общей слабостью.

Лечение тетрациклином в домашних условиях приводило к нормализации температуры, уменьшению кашля и симптомов астенизации. На протяжении последнего полугодия периодически стал отмечать в мокроте примесь крови в виде прожилок.

Курит много лет. Общее состояние удовлетворительное.
Масса тела незначительно снижена, что больной считает обычным для себя; периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрична. Коробочный оттенок перкуторного звука над обоими легкими, подвижность нижнего легочного края слева 1,5 см, справа не определяется.

Жесткое дыхание над всеми отделами легких без удлинения выдоха; единичные сухие хрипы на вдохе. На рентгенограмме выявлено снижение прозрачности нижней доли правого легкого, на фоне которого выявлялся усиленный легочный рисунок, небольшое увеличение пневматизации остальных отделов легких, незначительное смещение книзу плевры, выстилающей малую междолевую щель. В связи с подозрением на гиповентиляцию нижней доли правого легкого и наличие кровохарканья больному произведена томография легких.

На срединных томограммах выявлена тень опухоли, выступающая в просвет правого нижнедолевого бронха. В биоптате, полученном при бронхоскопии, обнаружены гистологические признаки плоскоклеточного неороговевающего рака. Оперативное лечение дало хороший ближайший результат.

Клинические симптомы бронхиальной опухоли очень разнообразны и зависят от ее локализации, размеров, быстроты роста, соотношения с висцеральной плеврой, средостением. В ранний период болезни отчетливой разницы в клинической картине злокачественной и доброкачественной опухоли нет.

Настораживают частое рецидивирование на протяжении недель или месяцев либо быстро прогрессирующее течение (критерий Р. Хегглина); выраженный, но нестабильный эффект противовоспалительной терапии; стойкое кровохарканье; выраженная и стойкая боль в груди; симптомы ателектаза (притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов над одним из отделов легкого); симптомы раковой интоксикации (в позднем периоде болезни).

Относительное значение имеют: возраст старше 50 лет, мужской пол пациента, его многолетнее курение. Последнему фактору придают все большее значение. Некоторые исследователи считают курение табака, особенно сигарет, главной причиной возросшей заболеваемости и смертности от бронхогенного рака [Crofton J., Douglas А., 1974].

Важным для диагностики бронхогенной опухоли являете я качественное рентгенологическое исследование, включающее томографию легких. Выявить опухолевый узел в ряде случаев помогает суперэкспонированная рентгенография [Палеев Н. Р., 1966, 1967; Ворохов А. И., 1977].

При этом опухолевый узел выделяется как более интенсивное затемнение иногда с волнистыми очертаниями и веерообразно расходящимися линейными тенями. Ателектаз и воспалительные изменения остаются на суперэкспонированных рентгенограммах в виде малоинтенсивного затемнения, на фоне которого могут выявляться деструкция самой опухоли, полости распада.

На структурных томограммах в большинстве случаев определяется коническая культя бронха или сама тень опухоли в просвете крупного бронха — долевого, промежуточного. При наличии опухоли сегментарных бронхов, при узловом перибронхиальном и разветвленном перибронхиальном раке удается поставить диагноз только с помощью бронхографии.

Велико значение бронхоскопии в выявлении опухоли, особенно локализующейся в крупных бронхах. Гистологическая идентификация опухоли проводится исследованием биоптата, взятого во время бронхоскопии.

Следует подчеркнуть особую значимость цитологического исследования мокроты в ранней диагностике бронхогенного рака. По данным Т. Т. Богдан (1970), десквамированные раковые клетки, обнаруживаемые при цитологическом исследовании мокроты, являются единственным ранним признаком, нередко предшествующим рентгенологическим проявлениям рака бронха (1 микроскопическая стадия рака легкого).

Большие трудности: представляет дифференциация хронической пневмонии от очаговых форм легочного туберкулеза, особенно при локализации процесса в сегментах верхних долей.

Очаговый туберкулез является наиболее частой формой и протекающей нередко со стертой клинической картиной, с нормальными туберкулиновыми пробами и редко обнаруживаемыми микобактериями туберкулеза [Рабухин А. Е., 1981; Зносенко В. А., 1979]. Дифференциальная диагностика особенно затрудняется, если одновременно выявляются признаки перенесенного ранее туберкулеза (кальцинаты в легких и лимфатических узлах).

Диагноз туберкулеза подтверждается или исключается тщательными повторными исследованиями мокроты и смывов бронхиального дерева на микобактерии, комплексной туберкулинодиагностикой (проба Манту, в сомнительных случаях — проба Коха в условиях стационара, серологическое исследование титра противотуберкулезных антител в крови), качественными рентгенологическими и бронхологическими исследованиями.

Бронхография выявляет различия, важные для дифференциальной диагностики обеих форм [Байда П. П., 1962]. При хронической пневмонии автор отметила деформацию бронхиального дерева (сближение ветвей, неровность и зазубренность контуров), бронхоэктазы в очаге поражения легочной ткани.

В противоположность этому при туберкулезе в очаге поражения было отмечено неравномерное сужение вплоть до облитерации просвета бронхов, а бронхоэктазы отсутствовали. В ряде случаев важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, при которой выявляются специфические эндобронхиты, бронхонодулярные свищи.

Для дифференциальной диагностики часто применяется пробное лечение антибактериальными препаратами, не обладающими туберкулостатическим действием. Эффективность 10 — 14-дневного лечения неспецифическими антибиотиками в комплексе со средствами, направленными на восстановление или улучшение бронхиального дренажа, считается важным доводом в пользу диагноза хронической пневмонии.

Следует заметить, однако, что в последние годы опубликованы работы о специфическом действии при туберкулезе таких антибиотиков, как пенициллин, эритромицин, тетрациклин [Присс Б. Н. и др., 1975], мономицин, морфоциклин, левомицетин, олеандомицин [Беленький М. С. и др., 1977]. Исследованиями Н. М. Рудого, Г. Т. Хаудамовой (1980) в клинике и в опытах in vitro было показано, что при необходимости проведения пробного лечения для дифференциальной диагностики неспецифической пневмонии и туберкулеза нецелесообразно назначать мономицин, левомицетин и фурагин.

Они в отличие от пенициллина, тетрациклина, эритромицина оказывали определенное туберкулостатическое действие в обычной терапевтической концентрации и чаще вызывали положительную клиническую и рентгенологическую динамику, усложняя оценку результатов пробного лечения.

Повторные пневмонические вспышки на фоне хронического бронхита можно отличить от хронической пневмонии, располагая данными о различной локализации пневмоний, а также при условии правильного понимания хронической пневмонии как очагового легочного воспаления, а хронического бронхита как Диффузного поражения бронхиальной системы. Нередко встречается сочетание этих форм ХНЗЛ, тогда вопрос о преимущественном значении каждой из них в патологическом процессе, вопрос, который может быть важен для выбора лечения, решается индивидуально, конкретно для каждого пациента.

Более сложен дифференциальный диагноз хронической пневмонии с бронхоэктатической болезнью. Для бронхоэктатической болезни характерно отсутствие связи с острой пневмонией, заболевание часто развивается в раннем детстве. Имеет дифференциально-диагностическое значение и характер обострений болезни.

Обострение при бронхоэктатической болезни чаще проявляется значительным увеличением количества мокроты, которая при стоянии становится трехслойной и приобретает неприятный запах. Клинико-рентгенологические признаки активного легочного воспаления значительно менее выражены при бронхоэктатической болезни.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Комплексное обследование наблюдавшихся нами больных позволило прийти к выводу, что хроническая пневмония протекает в двух основных формах. При одной из них преобладают изменения в виде очагового пневмосклероза, локального деформирующего бронхита без бронхоэктазии (хроническая пневмония без бронхоэктазов — 58,1% наблюдений). При другой развиваются еще и бронхоэктазы (хроническая пневмония с бронхоэктазами или бронхоэктатическая форма хронической пневмонии —…

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование больного следует выделить особо. В большинстве публикаций, посвященных диагностике хронической пневмонии, основное значение придается бронхографии, меньшее — томографии и сравнительно мало внимания уделяется роли обзорных рентгенограмм. Между тем в практике широкой сети поликлиник, играющих главную роль в ранней диагностике болезни и ее обострений, рентгенография легких является наиболее доступным рентгенологическим методом исследования больного. У…

Наряду с общими признаками в клинике обеих форм хронической пневмонии имеются и свои особенности, что подтверждает целесообразность обозначения формы болезни при построении диагноза «хроническая пневмония». Анализируя собственный материал, мы выделили характерные черты бронхоэктатической формы хронической пневмонии. Частые обострения или непрерывное течение активного воспаления. Эта особенность обусловлена, по-видимому, несколькими причинами. Одной из них является развитие при…

В первые годы изучения хронической пневмонии мы пытались, согласно Тбилисской классификации, выделять стадии болезни. При этом нередко возникали сомнения в правильности разграничения отдельных стадий, так как надежных критериев, позволяющих дифференцировать стадии болезни, как известно, нет. Для различения стадий предлагалось использовать лишь степень функциональных расстройств систем дыхания и кровообращения. Однако многолетние наблюдения больных хронической пневмонией показали,…

Хроническая пневмония всегда проявляется повторными обострениями воспалительного процесса в одном и том же отделе легкого. Однако сведения о преимущественной локализации хронической пневмонии противоречивы. Так, по данным Ф. Г. Углова с соавт. (1969), воспаление начинается чаще всего в средней доле или язычковых сегментах, откуда может распространяться на другие отделы легкого. По данным других авторов, для хронической…