Течение и лечение вторичной диффузной эмфиземы

Течение вторичной диффузной эмфиземы всегда прогрессирующее, но темп прогрессирования может быть различен. Обычно тяжесть процесса и быстрота его развития определяются тяжестью обструктивного бронхита, частотой его обострений.

Схематично можно выделить медленно и быстро прогрессирующие варианты течения эмфиземы. При медленном прогрессировании динамика признаков эмфиземы может быть столь незаметна, что создается впечатление о стабилизации и даже обратном развитии процесса. По-видимому, подобные наблюдения послужили для Б. Е. Вотчала поводом поставить вопрос о возможном обратном развитии эмфиземы легких.

Быстро прогрессирующий вариант характеризуется появлением в короткие сроки тяжелой дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и быстрой ее стабилизации. Для этого варианта характерны буллезные образования с нередким развитием пневмоторакса.

В некоторых случаях вторичная диффузная эмфизема осложняется прогрессирующей гиперкапнией и гиперкапнической комой, что отличает ее от других форм.

Лечение и профилактика. Главной задачей можно считать раннее выявление и эффективное лечение хронического бронхита, которое изложено в соответствующей главе.

Следует упомянуть о некоторых особенностях действия при эмфиземе ряда лекарственных препаратов, обычно широко применяемых при синдроме бронхиальной обструкции. Так, адреналин ухудшает вентиляционные показатели, способствует открытию артериовенозных шунтов [Тишкин Н. А., 1956; Мясникова М. Н., 1975; Halmagyi D., 1975], вследствие чего применение адреналина при эмфиземе считается нежела 1/3 больных либо неэффективны, либо ухудшают легочную вентиляцию [Аракчеев, 1958; Кропачев В. А., 1961; Дерунова Е. В., 1966].

Холинолитические препараты не влияют на вентиляционные показатели при приеме внутрь [Прудаева Н. И., 1960; Шершевский Б. М., 1963], а при парентеральном введении отмечается увеличение ЖЕЛ, МОД и резерва дыхания, однако не у всех пациентов [Вотчал Б. Е., Бибикова Т. И., 1949]. Эффективно применение эуфиллина при ректальном (в свечах по 0,4 г) и особенно внутривенном (2,4%раствор) его введении.

Стимуляторы дыхания не применяются, так как дыхательный центр длительное время остается полностью функционально сохранным и способным к компенсаторному усилению возбуждения и адаптации. Его функциональная несостоятельность наступает в поздние сроки и всегда вторична, так как обусловливается необратимым истощением аппарата внешнего дыхания и тяжелыми изменениями метаболизма [Шик Л. Л., 1980]. В этом случае стимуляторы дыхания бесполезны.

В комплексном лечении может оказаться эффективной оксигенотерапия. Нельзя забывать, однако, об опасности лечения кислородом некоторых больных эмфиземой, осложненной дыхательной недостаточностью и хронической гиперкапнией.

У этих больных чувствительность дыхательного центра к СО2, его основному гуморальному раздражителю, резко понижается, но стимулирующее дыхательный центр действие гипоксемии может длительное время сохраняться. Оксигенотерапия может устранять гипоксемический стимул дыхания, что ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии [Савицкий Н. И., 1940, 1964; Абросимов Н. 3., 1966; Шик Л. Л., 1980; Cherniak R., 1965; и др.].

У больных со значительной гиперкапнией и тяжелой гипоксемией при дыхании кислородом наступало выраженное снижение МОД вплоть до длительной остановки дыхания, резко возрастала гиперкапния и развивалась гиперкапническая кома.

В связи с этим оксигенотерапия при тяжелой эмфиземе может проводиться лишь при условии тщательного наблюдения врача и контроля за КЩС крови. Ингаляции 100 % кислородом проводить нельзя!

Рекомендуется 30 % концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе с постепенным в течение часа или даже нескольких дней повышением ее до 50% [Савицкий Н. Н., 1964; Barach A. L., 1956, и др.].

При гиперкапнии отдается предпочтение прерывистой ингаляции кислорода [Соринсон С. Н., 1966; Miiller W., 1953; Matthes К., 1960; Stanganelli R., 1961, и др.]. В случае нарастания гиперкапнии (свыше 65 мм рт. ст.) больному показана неотложная интенсивная терапия.

В комплексном лечении эмфиземы немалая роль отводится лечебной гимнастике, которая должна быть освоена больным в самом начале болезни и систематически выполняться им в дальнейшем.

В подборе лечебно-гимнастических упражнений при эмфиземе, кроме общеукрепляющих и повышающих реактивность организма, особо предусматриваются упражнения, направленные на увеличение подвижности ребер, диафрагмы, позвоночника и силы мышц грудной клетки, а также упражнения на развитие полного дыхания с преимущественной тренировкой продолжительного выдоха.

Необходимо учитывать основные принципы проведения лечебной гимнастики у больных эмфиземой легких:
индивидуальность занятий, включение ежедневных двух-трехразовых дыхательных упражнений, индивидуальный подбор темпа выполнения физических нагрузок. Значимость последнего вытекает из исследований Б. Е. Вотчала (1949), В. Н. Мошкова (1963), показавших, что больные этой патологией плохо переносят большой темп физических нагрузок.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Вторичная диффузная эмфизема — наиболее распространенная форма эмфиземы, хотя точных сведений о ее частоте нет, так как надежных эпидемиологических исследований не проводилось. Это обусловлено тем, что прижизненная диагностика эмфиземы сложна, клинико-рентгенологические, функциональные критерии недостаточно надежны из-за непременного наличия при этой форме обструктивного бронхита, признаки которого маскируют проявления эмфиземы. Отражением этих дифференциально-диагностических трудностей являются попытки отождествления…

Признавая несомненную обоснованность общепринятого мнения о том, что диффузная обструктивная эмфизема не возникает без предшествовавшего обструктивного бронхита, и тем самым определяя этиологическую роль бронхита при этой форме эмфиземы как основную, нельзя согласиться с тем, что вопрос о ее причинности исчерпывающе ясен. Известно, что хронический обструктивный бронхит, даже тяжелый, не всегда ведет к развитию эмфиземы. Подобные…

Основным морфологическим критерием вторичной диффузной эмфиземы является деструкция респираторного отдела легких. При этом надо уточнить, что термин «деструкция» понимается как нарушение нормальной структуры респираторного отдела легких, а не как разрушение. Подобное уточнение в понимании деструкции вызвано тем, что сейчас пересматривается распространенное мнение о том, что при эмфиземе происходит разрыв альвеол, в результате чего могут образоваться…

Считается, что клиническая диагностика эмфиземы легких не представляет трудности. Выраженная одышка, бочкообразность грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков, сглаженность и выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение границ сердечной тупости, ослабленное дыхание — все эти классические симптомы эмфиземы достаточно надежны для прижизненной диагностики, однако отсутствие их не исключает…

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в прижизненной диагностике эмфиземы [Соколов Ю. Н., 1957; Wray W., 1935; Frick W. et al., 1958; Simon G., 1964, и др.]. Характерными рентгенологическими симптомами являются повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка в периферических отделах легких. При вторичной диффузной эмфиземе рентгенологическая картина легких имеет свои особенности. Легочный рисунок в…