Рентгенологическое исследование вторичной диффузной эмфиземы

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в прижизненной диагностике эмфиземы [Соколов Ю. Н., 1957; Wray W., 1935; Frick W. et al., 1958; Simon G., 1964, и др.]. Характерными рентгенологическими симптомами являются повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка в периферических отделах легких.

При вторичной диффузной эмфиземе рентгенологическая картина легких имеет свои особенности. Легочный рисунок в нижних отделах может казаться сгущенным. Это вызвано перибронхиальным и периваскулярным склерозом, свойственным хроническому бронхиту, а также расширением легочных артерий в случаях, осложненных легочной гипертензией.

Как уже упоминалось, при вторичной диффузной эмфиземе не находят выраженного смещения книзу куполов диафрагмы, что объясняют сравнительно небольшим изменением общего легочного объема. Характерны сужение срединной тени, сглаживание сердечнососудистых углов, уменьшение тени сердца.

При рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать функциональные дыхательные пробы. Используется томореспиратораная проба, состоящая в томографии грудной клетки в плоскости бронхососудистого пучка в боковой проекции при максимальном вдохе и выдохе.

При этом создаются условия для сравнения и оценки некоторых функциональных показателей легкого и диафрагмы. При эмфиземе в отличие от нормального легкого прозрачность легочных полей в разные фазы дыхания не меняется, сосуды при этом не смещаются, подвижность диафрагмы ограничена или отсутствует [Картавова В. А., 1978].

Следует заметить, что приведенные рентгенологические признаки вторичной диффузной эмфиземы отчетливо выявляются только при ее выраженной, тяжелой форме.

Определенную информацию о состоянии сосудистой системы легких при эмфиземе приносит сканирование легких с использованием микроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченного 131I или 99mТс. Однако дифференциальной диагностике этот метод мало помогает, так как выявляющиеся при нем зоны отсутствия радиоактивности могут быть вызваны многими другими заболеваниями легких.

Функциональное исследование системы дыхания также не решает вопроса надежной диагностики вторичной диффузной эмфиземы, однако в комплексном обследовании больного значение его несомненно.

Понимание недостаточности системы внешнего дыхания, предложенное А. Г. Дембо (1957) и принятое в нашей стране (15-й Всесоюзный съезд терапевтов, 1962), может поставить функциональные критерии нарушений внешнего дыхания на одно из первых мест при раннем распознавании эмфиземы.

Недостаточностью внешнего дыхания считается не только нарушение нормального газового состава артериальной крови (гипоксемия и гиперкапния), но также включение и напряжение компенсаторных механизмов, обеспечивающих артериализацию крови. Можно считать, что именно функциональным методам будет принадлежать главная роль в выявлении ранних признаков эмфиземы.

В настоящее время патофизиологические механизмы недостаточности внешнего дыхания изучены недостаточно, что позволяет выделить лишь некоторые критерии для различия двух основных форм: вторичной диффузной и первичной эмфиземы.

Нарушения внешнего дыхания при вторичной диффузной эмфиземе сходны с таковыми при обструктивном бронхите, вызвавшем ее развитие [Канаев Н. Н., 1980; HyghIones Р., Whimster W., 1978]. Так, можно обнаружить увеличение бронхиального сопротивления не только на выдохе, но и на вдохе, большие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение нормальной растяжимости легких или ее снижение.

Для диагностики вторичной эмфиземы были предложены различные функциональные критерии, но они не являются общепринятыми. Часто используются функциональные пробы, характеризующие легочную вентиляцию: ФЖЕЛ (форсированный объем выдоха за 1 с), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), МСВЫД (максимальная скорость выдоха).

Н. В. Путов и Г. П. Хлопотова (1978) отмечают обратимое, а затем необратимое снижение ЖЕЛ с одновременным увеличением ФОЕ и ОО за счет уменьшения резервного объема выдоха и смещения уровня дыхания в сторону вдоха; параллельное уменьшение ОФВ и бронхиального сопротивления, определяемого при спокойном дыхании (R).

Вследствие преимущественного центрилобулярного характера вторичной эмфиземы диффузионная способность легкого при ней изменяется мало; характерны выраженное несоответствие между альвеолярной вентиляцией и кровотоком, шунтирование венозной крови в легочные вены и артериальное русло с развитием артериальной гипоксемии.

Вторичной диффузной эмфиземе, в противоположность первичной форме, нередко сопутствует и гиперкапния, возникающая в результате нарушения вентиляции и сопровождающаяся снижением чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии.

При вторичной эмфиземе наблюдается особая реакция на физическую нагрузку:
в начале умеренной физической нагрузки насыщение крови кислородом может увеличиваться за счет увеличения вентиляции хорошо перфузируемых зон легких, затем при усилении нагрузки нарастают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и параллельно им увеличивается гипоксемия [Канаев Н. Н., 1980].

Таким образом, в большинстве случаев вторичной диффузной эмфиземы выявляются лишь косвенные функциональные ее критерии.

Только в далеко зашедшей стадии болезни удается достоверно определить стойкое увеличение OEЛ, снижение индексов ретракции легких и диффузии легких, свидетельствующие о наличии эмфиземы. Это еще раз подтверждает сложившееся мнение о трудности дифференциальной диагностики этой формы эмфиземы.

Относительно надежным методом прижизненного распознавания вторичной эмфиземы может считаться трансторакальная биопсия легочной ткани, однако этот метод едва ли может быть внедрен в широкую врачебную практику.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Околорубцовая эмфизема развивается вокруг рубцовоизмененных участков легочной ткани, возникающих в результате перенесенных пневмоний, туберкулеза, саркоидоза, профессиональных болезней легких. Основное значение в ее развитии имеет регионарный бронхит, развивающийся около рубца. Наиболее частая локализация этой формы — верхушки легких, где чаще бывают старые туберкулезные очаги. Как правило, околорубцовая эмфизема панацинарная, ограничена областью рубца, нередко течет с развитием…

Первичная эмфизема легких — сравнительно редкая форма диффузной деструктивной эмфиземы. Считается, что первичная эмфизема встречается чаще на Американском континенте, чем в Европе [Crofton J., Douglas А., 1974]. Между тем отсутствие надежных эпидемиологических исследований не позволяет окончательно высказаться в пользу ее большой редкости. Обращает на себя внимание тот факт, что большинство опубликованных описаний первичной эмфиземы относятся…

Первичная эмфизема, обусловленная дефицитом α1-антитрипсина, начинается с тяжелой одышки без кашля и мокроты у сравнительно молодых лиц, чаще в возрасте 30 — 40 лет, обоего пола. Тягостное ощущение одышки возникает не вследствие учащения дыхания, а вызывается изменением его характера: глубоким вдохом и редким длительным через сомкнутые губы выдохом. В анамнезе больных не удается отметить предшествующего…

Вторичная диффузная эмфизема — наиболее распространенная форма эмфиземы, хотя точных сведений о ее частоте нет, так как надежных эпидемиологических исследований не проводилось. Это обусловлено тем, что прижизненная диагностика эмфиземы сложна, клинико-рентгенологические, функциональные критерии недостаточно надежны из-за непременного наличия при этой форме обструктивного бронхита, признаки которого маскируют проявления эмфиземы. Отражением этих дифференциально-диагностических трудностей являются попытки отождествления…

Признавая несомненную обоснованность общепринятого мнения о том, что диффузная обструктивная эмфизема не возникает без предшествовавшего обструктивного бронхита, и тем самым определяя этиологическую роль бронхита при этой форме эмфиземы как основную, нельзя согласиться с тем, что вопрос о ее причинности исчерпывающе ясен. Известно, что хронический обструктивный бронхит, даже тяжелый, не всегда ведет к развитию эмфиземы. Подобные…